|
|
Актуарные расчеты являются основой определения финансовых взаимоотношений между страховщиком и страхователем и установления страховых тарифов.
Актуарные расчеты - это система математических и статистических методов, с помощью которых определяются размеры страховых тарифов и доля участия каждого страхователя в создании страхового фонда, величина (размер) страхового фонда и его достаточность для выплат сумм страхового возмещения и обеспечения, финансовая устойчивость и рентабельность страховых операций, эффективная страховая защита интересов страхователей.
Особенность определения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой - для ДМС характерен вероятностный характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.
Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании.
Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные программы ДМС, например, такие: родовспоможение, стоматологической помощи, диагностических исследований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно.
В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.
В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики - медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.
В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания.
В-шестых, в зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов. Так, при заключении договоров ДМС сроком на один год тарифы рассчитываются дискретно и дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год. При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных.
В-седьмых, при расчете страховых тарифов накопительного ДМС, предполагающего получение определенного инвестиционного дохода застрахованными за счет размещения страховых резервов страховщиком, могут быть использованы известные подходы по аналогии со страхованием жизни.
В связи с тем, что в настоящее время (и, вероятно, в ближайшем будущем) в России будут отсутствовать реальные условия осуществления накопительного ДМС на длительный срок в связи с низким андеррайтингом страховых компаний, в качестве методической основы авторы предлагают использовать следующий принципиальный порядок расчета тарифных ставок в ДМС.
1. Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференцированным видам медицинской помощи, которые, как правило, делятся на:
- амбулаторно-поликлиническую;
- стационарную;
- комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).
Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле:
(1)
где Бст - брутто-ставка, ед.;
Нст - нетто-ставка, ед.;
н - нагрузка, %.
Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:
Нст = Но + Нр, (2)
где Но - основная часть нетто-ставки. Она определяется как:
Но = 100*В/С*р, (3)
В - среднее возмещение, ед.;
С - средняя страховая сумма, ед.;
р. - вероятность наступления страхового случая. Она рассчитывается по формуле:
р. = [1 - (1 - р1)*(1 - р2)* ... *(1 - рк)], (4)
р1, р2, ... рк - вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней (профиля отделения), предусмотренных условиями страхования;
Нр - рисковая надбавка. Она может быть рассчитана:
- при наличии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле
(5)
a(g) - гарантия безопасности, определяемая по таблице 1;
s2 - среднеквадратическое отклонение среднего возмещения;
n - число договоров страхования;
Таблица 1. Значения показателей гарантии безопасности
Заданное значение вероятности ?
84%
90%
95%
98%
99,86%
Значение ?, при котором Ф.(?)=?
1,0
1,3
1,645
2,0
3,0
- при отсутствии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле
(6)
n - число лет наблюдения;
- при разработке новой программы ДМС по формуле
(7)
n - прогнозируемое число договоров ДМС.
2. С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:
- группа здоровья 1 - практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
- группа здоровья 2 - практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенные наследственностью по диабету, сердечно-сосудистым, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе - черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
- группа здоровья 3 - лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.
3. Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.
4. Страховым случаем в ДМС является обращение за медицинской помощью по любому поводу: установление диагноза с дальнейшим лечением или без него, проявление одного или нескольких заболеваний и соответствующее лечение, нетрудоспособность и т.д.
Рассчитаем тарифные ставки по трем направлениям ДМС: амбулаторно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Страховым случаем считается обращение застрахованного за медицинской помощью в поликлинику. Уточним, что одно обращение предполагает одно или несколько посещений поликлиники.
Таблица 2. Амбулаторно-поликлиническое обращение (Алтайский край, 1999 г.)
(В таблице не отражена статистика по классам болезней страховой компанией, как правило, по отдельным программам ДМС: новообразования, психические расстройства, осложнения беременности, родов и послеродового периода, врожденные аномалии (пороки развития), болезни перинатального периода, неточно обозначенные состояния. В расчете использовалась статистика только по взрослому населению Алтайского края.) № п./п.
Классы болезней
Число обращений на 1000 населения в амбулаторно-поликлинические учреждения
1
Число зарегистрированных заболеваний с впервые установленным диагнозом (случаев), всего, в том числе:
859,1
2
Инфекционные и паразитарные болезни
39,1
3
Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета
17,7
4
Болезни крови и кроветворных органов
7,7
5
Болезни нервной системы и органов чувств
19,9
6
Болезни системы кровообращения
40,3
7
Болезни органов дыхания
319,5
8
Болезни органов пищеварения
43,4
9
Болезни мочеполовой системы
82,3
10
Болезни кожи и подкожной клетчатки
49,8
11
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
47,8
12
Травмы и отравления
70,6
Согласно формуле (4) по данным таблицы 2 находим вероятность наступления страхового случая, то есть обращения за амбулаторно-поликлинической помощью:
р. = [1 - (1 - 0,0391) * (1 - 0,0177) * (1 - 0,0077) * (1 - 0,0199) * (1 - 0,0403) * (1 - 0,3195) * (1 - 0,0434) * (1 - 0,0823) * (1 - 0,0498) * (1 - 0,0478) * (1 - 0,0706)] = 1 - 0,44=0,56.
Для получения более достоверного показателя вероятности наступления страхового случая можно взять данный показатель за ряд лет и просчитать его значение с отклонением.
Далее рассчитываем убыточность страховой суммы - В/С. Поскольку страховая сумма призвана ограничить предел в расходах на лечение, ориентируемся на максимальное число посещений одного обратившегося за медицинской помощью. По данным медицинской статистики среднее число посещений, приходящееся на одно обращение, в Алтайском крае составляет 8, максимальное число посещений - 14. Средняя стоимость одного посещения примерно равна 30 руб. Отсюда убыточность страховой суммы составляет 0,57(8*30/14*30).
Если отсутствуют необходимые данные для расчета убыточности страховой суммы, то можно принять рекомендуемый в методиках расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования данный показатель в размере не ниже 0,3.
Согласно формуле (3) основная часть нетто-ставки равна:
Рисковая надбавка рассчитывается по формуле (6) в связи с тем, что отсутствуют данные о числе заключенных договоров страхования и прогнозируемое их количество не всегда является достоверным.
Показатель гарантии безопасности принимается в размере 95%, что соответствует a(g)=1,645.
Среднеквадратическое отклонение равно:
Таблица 3. Расчет среднеквадратического отклонения
Среднее число посещений
q
q - qi
(q-qi)2
1995
6,8
0,6
0,36
1996
7,2
0,2
0,04
1997
7,3
0,1
0,01
1998
7,7
-0,3
0,09
1999
8
-0,6
0,36
Всего
7,4
0,86
Далее приводим расчет полной нетто-ставки и тарифной ставки по амбулаторно-поликлинической помощи:
Стационарная помощь
Страховым случаем является госпитализация застрахованного. Вероятность наступления страхового случая рассчитывается по данным таблицы 4.
Определим показатель убыточности страховой суммы. Средняя стоимость 1 койко-дня госпитализации равна 200 руб. По данным таблицы 4 среднее число дней госпитализации составляет 15,3 койко-дня, максимальная длительность лечения - 20,5 койко-дней. Отсюда убыточность страховой суммы равна 0,75 (15,3*200/20,5*200).
Основная часть нетто-ставки равна:
Таблица 4. Уровень госпитализации (Алтайский край, 1999 г.)
№ п./п.
Наименование профиля отделения (коек)
Число госпитализа-ций всего
Число госпитализа-ций на 1 жителя
Вероятность негоспитализации (1-р)
Средняя длительность одной госпитализации
1
Кардиологические
18300
0,00686741
0,99313259
17,8
2
Ревматологические
3085
0,001157703
0,998842297
20,3
3
Гастроэнтерологические
6484
0,00243324
0,99756676
17,4
4
Пульмонологические
5835
0,002189691
0,997810309
17,1
5
Эндокринологические (т)
3924
0,001472553
0,998527447
18,1
6
Нефрологические (т)
2099
0,000787688
0,999212312
13,2
7
Гематологические
1600
0,000600429
0,999399571
18,6
8
Аллергологические
15,8
9
Терапевтические (общие)
112292
0,04213963
0,95786037
15,5
10
Травмотологические
15507
0,005819286
0,994180714
15
11
Ортопедические
1463
0,000549018
0,999450982
20,5
12
Урологические
12269
0,004604167
0,995395833
13,1
13
Нейрохирургические
4686
0,001758507
0,998241493
14,5
14
Ожоговые
986
0,000370015
0,999629985
20,3
15
Челюстно-лицевой хирургии
2198
0,00082484
0,99917516
10,6
16
Торакальной хирургии
3739
0,001403128
0,998596872
20,4
17
Проктологические
1351
0,000506987
0,999493013
14,6
18
Кардиохирургические
770
0,000288957
0,999711043
17,8
19
Сосудистой хирургии
856
0,00032123
0,99967877
18
20
Эндокринологические (х)
11,1
21
Нефрологические (х)
11
22
Хирургические (общие)
81582
0,03061514
0,96938486
12,7
23
Гнойная хирургия
4743
0,001779898
0,998220102
24
Гинекологические
61692
0,023151053
0,976848947
8,4
25
Отоларингологические
13617
0,005110029
0,994889971
10,1
26
Офтальмологические
15415
0,005784761
0,994215239
11,5
27
Неврологические
34682
0,013015056
0,986984944
17,5
28
Дермато-венерологические
4858
0,001823053
0,998176947
17,8
29
Инфекционные
42333
0,015886234
0,984113766
10,7
Далее рассчитываем среднеквадратичное отклонение (табл. 5).
Таблица 5. Расчет среднеквадратичного отклонения
Среднее число посещений q
q - qi
(q-qi)2
1995
14
0,7
0,49
1996
14,4
0,3
0,09
1997
14,8
- 0,1
0,01
1998
15
- 0,3
0,09
1999
15,3
- 0,6
0,36
Всего
14,7
1,04
Комплексная помощь
Расчет тарифной ставки по программе «Комплексная медицинская помощь» проведен исходя из предположения о независимости страховых событий, ведущих к обращению за медицинской помощью по программам «Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь». Максимальная выплата по договору страхования, гарантирующему оказание медицинской помощи в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения, установлена в размере:
Размер платежа, соответствующего основной части нетто-ставки, рассчитан как сумма соответствующих частей платежа по программам «Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь»:
руб.
Размер платежа, соответствующего рисковой надбавке, рассчитан по формуле:
(8)
Нркомп = 1 руб.
Нетто-платеж
Страховой взнос:
Отсюда базовый тариф по программе «Комплексная медицинская помощь» составит:
Расчет тарифных ставок по группам здоровья
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ, СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ
Полученные тарифные ставки характерны для средней (второй) группы здоровья. Распределение размеров тарифных ставок по группам здоровья по амбулаторно-поликлинической помощи: 0,5 : 1: 1,2 (соответственно для 1, 2 из группы здоровья); по стационарной помощи - 0,6 : 1 : 1,5.
Для получения самостоятельных значений тарифных ставок необходимо провести расчет по аналогиям имеющихся данных с учетом групп здоровья, полученным в ходе дополнительного исследования, в связи с тем, что в официальной статистике значения по таким показателям отсутствуют:
Таблица 6. Тарифные ставки: амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь (со 100 руб. страховой суммы)
Программа страхования
Тариф по группам здоровья
1
2
3
Амбулаторно-поликлиническая помощь
27,0
54,0
64,8
Стационарная помощь
16,44
27,4
41,1
КОМПЛЕКСНАЯ ПОМОЩЬ
При наличии данных по распределению страховых выплат по группам здоровья расчет тарифных ставок по программе «Комплексная медицинская помощь» по группам здоровья производится в соответствии с вышеизложенным порядком.
Расчет тарифных ставок по возрастным группам и полу с учетом дифференцированных коэффициентов. Коэффициенты перерасчета тарифных ставок приведены в таблице 7. В качестве примера приведены расходы на лечение 45-летнего мужчины. Для получения достоверных сведений необходимо проводить основной расчет тарифных ставок по возрастным группам отдельно по мужчинам и женщинам.
Приведенный расчет тарифных ставок по добровольному медицинскому страхованию представляет собой принципиальный порядок ведения актуарных расчетов в этом виде страхования. В настоящей работе он рассмотрен в целях систематизации особенностей расчета тарифов в ДМС. При расчете тарифных ставок для практического применения должна быть использована более широкая база медицинской статистики, а также дифференцированные условия получения медицинской помощи в рамках ДМС.
Таблица 7. Коэффициенты перерасчета тарифных ставок
Возраст в годах
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60
Мужчины
0,48
0,57
0,44
0,44
0,55
0,77
1,00
1,11
1,44
1,66
Женщины
0,66
0,77
0,88
0,88
1,00
1,11
1,22
1,44
1,55
1,88
Грищенко Наталья Борисовна - кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов и кредита Алтайского государственного университета (г. Барнаул).
Экономика здравоохранения № 6, c.28-32
|
|